• 2020 m. gruodžio 4 d. 20:00–23:59 val. (artimiausio penktadienio vakarą) naujinsime tinklavietės įrangą. Minėtą laikotarpį tinklavietės turinys gali būti nepasiekiamas.

Straipsnis Išvengiamos hospitalizacijos kaip ambulatorinės sveikatos priežiūros veiklos atspindys Lietuvoje 2012 m.: ką galima pakeisti?

Taip pat žinoma, kad didesnis šeimos gydytojų skaičius yra susijęs su mažesniais IH rodikliais Žr. Michael L. Parchman, Steven Culler, “Primary Care Physicians and Avoidable Hospitalizations,” 1994. , o didesnis ligoninės lovų skaičius didina tikimybę, kad IH rodikliai bus didesni (nors ligoninės lovų ir IH ryšiui pagrįsti vis dar trūksta stipresnių įrodymų) Žr. Rachel Katterl, Olga Anikeeva, Caryn Butler, Lynsey Brown, Bradley Smith, Petra Teresia Bywood, Potentially Avoidable Hospitalisations in Australia: Causes for Hospitalisations and Primary Care Interventions, p. 12. . Kadangi Lietuvoje turime patikimą statistiką apie gydytojų ir ligoninės lovų skaičių, tai šių veiksnių ryšio su IH skaičiumi nustatymas gali būti tolesnių tyrimų šalyje dalis. Tik dėl skirtingo ambulatorinės sveikatos priežiūros vaidmens mažinant ūmių ir lėtinių AVL skaičių verta jas nagrinėti atskirai Žr. Aldo Rosano, Laura Lauria, Giulia Viola, Alessandra Burgio, Antonio Giulio de Belvis, Walter Ricciardi, Gabriella Guasticchi, Jouke van der Zee, “Hospitalization for Ambulatory Care Sensitive Conditions and the Role of Primary Care in Italian Regions,” 2011. . Tai padėtų nuspręsti dėl galimų priemonių IH skaičiui sumažinti.

Kai kuriuose tyrimuose apžvelgiama sveikatos priežiūros tęstinumo įtaka IH skaičiui. Rezultatai rodo, kad integruotos paslaugos ir sveikatos priežiūros koordinavimas daro nedidelę ar vidutinę įtaką IH skaičiui Žr. James M. Gill, Arch G. Mainous, “The Role of Provider Continuity in Preventing Hospitalizations,” 1998; Rachel Katterl, Olga Anikeeva, Caryn Butler, Lynsey Brown, Bradley Smith, Petra Teresia Bywood, Potentially Avoidable Hospitalisations in Australia: Causes for Hospitalisations and Primary Care Interventions, p. 12. . Šiuo metu, kai Lietuvoje dar tik pradedamos diegti integruotos sveikatos priežiūros paslaugos Žr. LR sveikatos apsaugos ministerija, „Vyriausieji SAM respublikos specialistai pritarė integruotos sveikatos priežiūros įgyvendinimo planui“, 2013. , reiktų atsižvelgti ir į galimybę sumažinti IH skaičių per teikiamų paslaugų spektrą, kokybę ir tęstinumą.

 

Literatūroje IH mažai aptariamos pagal atvykimo tipą. Mūsų tyrimo duomenimis, daugiausiai pacientai dėl AVL hospitalizuojami su gydytojo siuntimu, vadinasi, jie pereina ambulatorinės sveikatos priežiūros „filtrą“. Su gydytojo siuntimu ypač dažnai hospitalizuojami pacientai, sergantys cukriniu diabetu ir jo komplikacijomis. Kaip žinoma, ši lėtinė liga yra nesunkiai kontroliuojama ambulatorinėmis sąlygomis. Tai ne taip aktualu pacientams, hospitalizuotiems dėl ausų, nosies ir gerklės infekcijų, kurių pusė į stacionarą atvyksta su GMP arba patys be siuntimo ir kurių būklė greičiausiai būna tiek pablogėjusi, kad ambulatorinis gydymas jau nebepadėtų Žr. Tobias Freund, Stephen Campbell, Stefan Geißler, Cornelia Kunz, Cornelia Mahler, Frank Peters-Klimm, Joachim Szécsényi, “Strategies for Reducing Potentially Avoidable Hospitalizations for Ambulatory Care-Sensitive Conditions,” 2013. . Apskritai hospitalizacijos be siuntimo ar atvykus su GMP gali įspėti apie prastesnį ambulatorinės sveikatos priežiūros prieinamumą, kurį galima nagrinėti atskirose savivaldybėse.

Prieinamumą taip pat rodo visos ūmios AVL. Dėl įvairių priežasčių pacientai, pajutę pirmuosius ligos simptomus, iškart nesikreipia į gydytojus, kol jų sveikatos būklė greitai ir smarkiai pablogėja tiek, kad juos būtina guldyti į ligoninę. Nesikreipimo priežastys gali būti įvairios: simptomų nuvertinimas, prastos galimybės skubiai nuvykti pas gydytoją, asmens sveikatos priežiūros įstaigos ar gydytojų nenoras priimti pacientą be eilės, budinčio šeimos gydytojo nebuvimas (ne darbo valandomis) Žr. ten pat. . Mūsų šalyje kaip ambulatorinių sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumą mažinantį veiksnį galima išskirti ir kvotuotas paslaugas Žr. Mindaugas Savickas, „V. P. Andriukaitis: virškvotinių paslaugų sveikatos priežiūros sistemoje turi nelikti“, 2013. . Šioms nesikreipimo ir mažo prieinamumo priežastims galima daryti įtaką sveikatos priežiūros vadybos priemonėmis ir pacientų mokymu.

 

Remiantis 2012 m. duomenimis, Lietuvoje nustatyti IH rodiklių skirtumai tarp savivaldybių. Pastebima, kad mažesni IH rodikliai daugiausiai buvo didžiosiose savivaldybėse: Vilniaus m., Vilniaus r., Kauno r., Šiaulių m., Alytaus r., Klaipėdos m., Panevėžio r., Kauno m. Tikėtina, kad mažesnį IH rodiklį didesnėse savivaldybėse galėjo lemti geresnė ambulatorinėje grandyje dirbančių gydytojų kvalifikacija, didesnės tobulinimosi galimybės arba, atvirkščiai, didesnį IH rodiklį mažesnėse savivaldybėse galėjo lemti šeimos gydytojų trūkumas jose Žr. LR sveikatos apsaugos ministerija, „Savivaldybių gydytojai siunčia signalus apie dramatišką specialistų poreikį rajonuose“, Vilnius, 2013 [žiūrėta 2015 m. vasario 11 d.]. . Dėl šios priežasties priemonės, gerinančios darbo sąlygas mažesnėse savivaldybėse, galėtų prisidėti prie IH rodiklių mažinimo. Kartu reikėtų nepamiršti sudaryti palankias sąlygas gydytojams kelti kvalifikaciją, ypač kontroliuojant lėtines ligas. Žinoma, neatmetama galimybė, kad kai kuriose savivaldybėse IH rodikliai gali būti didesni dėl prastesnės gyventojų socialinės-ekonominės padėties (nedarbo, mažo darbo užmokesčio, prastų gyvenimo sąlygų).

IH problemą atskirose savivaldybėse rodo ir vyrų bei moterų IH rodiklių koreliacija. Tai, kad vyrų IH rodikliai yra aukšti tose savivaldybėse, kuriose yra aukšti moterų IH rodikliai, rodo, jog problemos yra sisteminės, lokalizuotos savivaldybėje ir tai daro įtaką abiejų lyčių IH rodikliams. Panašūs skirtumai tarp teritorinių vienetų pastebėti kitose šalyse (Ispanijoje Žr. Purificacion Magan, Angel Otero, Angel Alberquilla, Jose Manuel Ribera, “Geographic Variations in Avoidable Hospitalizations in the Elderly, in a Health System with Universal Coverage,” 2008. , JAV Žr. Misha Segal, Eric Rollins, Kevin Hodges, Michelle Roozeboom, “Medicare-Medicaid Eligible Beneficiaries and Potentially Avoidable Hospitalizations,” 2014. , Australijoje Žr. Anthea Page, Sarah Ambrose, John Glover, Diana Hetzel, Atlas of Avoidable Hospitalisations in Australia: ambulatory caresensitive conditions, 2007. ). Tai, kad kai kuriose savivaldybėse skiriasi dažniausios AVL, rodo galimus gydytojų pasiskirstymo, teikiamų paslaugų netolygumus. Tačiau tam nustatyti reikia atlikti platesnę analizę.

 

Rekomendacijos

Atlikus vienerių metų IH rodiklių analizę pradeda ryškėti potencialios veiksmų kryptys ir probleminės savivaldybės. Tačiau norint gauti išsamesnės ir tikslesnės informacijos apie galimus veiksmus IH rodiklius reikia stebėti nuolatos. Šiam tikslui LR sveikatos apsaugos ministro 2014 m. gruodžio 12 d. įsakymu nr. V-1313 buvo sudaryta darbo grupė išvengiamos hospitalizacijos rodiklių skaičiavimo metodikai parengti. Šia metodika bus skaičiuojami kasmetiniai IH rodikliai, atliekama IH rodiklių analizė ir pateikti pasiūlymai sumažinti IH skaičių.

Tikimasi, kad patvirtinta IH rodiklių skaičiavimo metodika padės atsirinkti prioritetines veiksmų kryptis ir sumažinus IH skaičių bus sutaupyta Privalomojo sveikatos draudimo fondo lėšų, kurias galėsime skirti kitoms sveikatos priežiūros ar gyventojų sveikatos problemoms spręsti. Vis dėlto negalima sakyti, kad Lietuvoje iki šiol nebuvo nieko daroma stengiantis sumažinti kai kurių hospitalizacijų skaičių. Siekiant spręsti šią problemą jau imtasi tam tikrų veiksmų, nes:

  • nuo 2012 m. sausio 1 d. buvo įteisintas mokėjimas šeimos gydytojams už gerus darbo (sergančiųjų lėtinėmis ligomis sveikatos priežiūros) rezultatus pagal sergančiųjų arterine hipertenzija hospitalizacijos rodiklį Žr. LR sveikatos apsaugos ministro 2011 m. spalio 4 d. įsakymas nr. V-882 „Dėl Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2005 m. gruodžio 5 d. įsakymo nr. V-943 „Dėl pirminės ambulatorinės asmens sveikatos priežiūros paslaugų organizavimo ir apmokėjimo tvarkos aprašo bei pirminės ambulatorinės asmens sveikatos priežiūros paslaugų ir bazinių kainų sąrašo tvirtinimo“ pakeitimo“, 2011. ;
  • nuo 2011 m. liepos 1 d. buvo įteisintas mokėjimas už gerus darbo rezultatus, vertinamus pagal sergančiųjų cukriniu diabetu hospitalizacijos ir sergančiųjų bronchine astma hospitalizacijos rodiklius Žr. LR sveikatos apsaugos ministro 2012 m. rugpjūčio 3 d. įsakymas nr. V-757 „Dėl Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2005 m. gruodžio 5 d. įsakymo nr. V-943 „Dėl Pirminės ambulatorinės asmens sveikatos priežiūros paslaugų organizavimo ir apmokėjimo tvarkos aprašo bei Pirminės ambulatorinės asmens sveikatos priežiūros paslaugų ir bazinių kainų sąrašo tvirtinimo“ pakeitimo“, 2012. .
 

Tačiau šių priemonių veiksmingumas kartais yra ginčytinas, nes tikėtina, kad šeimos gydytojai nuo šiol neretai vengia siųsti pacientus hospitalizuoti net esant reikalui, dėl to paciento būklė dar labiau pasunkėja. Tad žvelgiant į ateities perspektyvas reiktų įvertinti galimas kiekvienos priemonės grėsmes, nors siekiamas tikslas ir yra sveikintinas. Juolab kad Lietuvoje dar daug priemonių, galinčių sumažinti IH skaičių, yra vis dar neišnaudotos. Galimi kitokie politiniai, vadybiniai sprendimai turėtų apimti šiuos aspektus:

  • gydytojų darbo praktikos pokyčiai (išnaudoti visas ambulatorinio gydymo galimybes, lėtinėmis ligomis sergančius pacientus stebėti ir gydyti pirminės sveikatos priežiūros įstaigose ir tik negavus teigiamo rezultato siųsti stacionariai gydyti; patvirtinti ligų gydymo standartus ambulatorinėmis ir stacionaro sąlygomis; užtikrinti gydytojų ir (arba) slaugytojų vizitus namie; didinti šeimos gydytojų atsakomybę ir kokybę tiriant ir siunčiant stacionariai gydyti);
  • sveikatos priežiūros infrastruktūros, išteklių pokyčiai (įteisinti kardiologijos dienos stacionaro paslaugas; plėsti telemedicinos paslaugas ir padaryti jas kuo labiau prieinamas);
  • prevencinė veikla (plėtoti skiepijimų gripo ir pneumokokine vakcina apimtis; užsiimti ligų prevencija, ankstyva diagnostika, mokymu);
  • gydytojų darbo sąlygų pokyčiai (šeimos gydytojams sudaryti galimybes daugiau laiko skirti pacientams; kelti gydytojų kvalifikaciją; gerinti darbo sąlygas mažesnėse savivaldybėse) Žr. LR sveikatos apsaugos ministerijos 2014 m. spalio 9 d. raštas nr. (1.1.20-30)10-8883 „Dėl pateiktų pastabų vertinimo“; Tobias Freund, Stephen Campbell, Stefan Geißler, Cornelia Kunz, Cornelia Mahler, Frank Peters-Klimm, Joachim Szécsényi, “Strategies for Reducing Potentially Avoidable Hospitalizations for Ambulatory Care-Sensitive Conditions,” 2013. .

Ateityje gali būti naudinga atlikti papildomus tyrimus vertinant IH mūsų šalyje. Ypač tai svarbu kalbant apie problemines savivaldybes – ryški IH problema atskirose teritorijose gali padėti nustatyti lokalias arba sistemines priežastis, kurias pašalinus sumažėtų IH skaičius visoje šalyje. Kartu būtų naudinga atlikti pakartotinių hospitalizacijų rodiklių analizę – tai padėtų įvertinti ambulatorinės ir stacionarinės sveikatos priežiūros teikėjų bendradarbiavimą, stacionarinės priežiūros kokybę.

 

Išvados

1.Lietuvoje, kaip ir kitose šalyse, kuriose sveikatos priežiūros paslaugos gyventojams yra daugiausiai finansuojamos iš biudžeto, yra aktuali IH problema, nes 2012 m. šalyje 16,2 proc. aktyvaus gydymo hospitalizacijų laikomos išvengiamomis (110,8 tūkst.). Daugiausiai IH buvo dėl cukrinio diabeto ir jo komplikacijų, krūtinės anginos, stazinio širdies nepakankamumo, gripo ir pneumonijos. Gyventojų grupių IH skaičius, tenkantis 1000 gyv., skyrėsi. Vaikai ir pensinio amžiaus gyventojai, vyrai ir kaimo gyventojai buvo dažniau hospitalizuojami dėl AVL nei darbingo amžiaus asmenys, moterys ir miesto gyventojai. Į šiuos veiksnius reikia atsižvelgti nustatant rizikos grupes, tačiau jie negali būti tiesiogiai veikiami siekiant sumažinti IH skaičių.

2. Dažniausiai pacientai į ligoninę atsiguldavo atvykę su siuntimu, ypač dėl lėtinių ligų, kurias galima valdyti ambulatoriniame lygyje. Tokia tendencija rodo neefektyvų ambulatorinės sveikatos priežiūros darbą kontroliuojant lėtines ligas ir vengiant jų komplikacijų.

3. Savivaldybių IH rodikliai 2012 m. svyravo nuo 27 atv. iki 57,7 atv., tenkančių 1000 gyv., o vyrų ir moterų IH rodikliai savivaldybėse stipriai koreliavo, todėl ambulatorinės sveikatos priežiūros problemos yra sisteminės, lokalizuotos savivaldybėse.

4. Siekiant mažinti IH skaičių šalyje reikia išnagrinėti daugiau nei vienerių metų duomenis. Tikslinga atlikti atskirus tyrimus probleminėse savivaldybėse, siekiant nustatyti pagrindines sistemines ir lokalias IH priežastis. Kartu būtų naudinga atsižvelgti į pakartotinių hospitalizacijų skaičių, šeimos gydytojų, antrinio lygio gydytojų pagal profilius skaičių bei ligoninės lovų skaičių savivaldybėse, teikiamų ambulatorinių paslaugų spektrą, sveikatos būklės rodiklius.

5. Rekomenduojama pasinaudoti užsienio šalių patirtimi ir tarptautine gerąja praktika mažinant IH skaičių politiniais ir vadybiniais sprendimais: gerinti gydytojų darbo praktiką, tobulinti sveikatos priežiūros infrastruktūrą ir didinti ambulatorinės sveikatos priežiūros išteklius, užsiimti prevencine veikla, gerinti gydytojų darbo sąlygas (ypač mažesnėse savivaldybėse).

 

Literatūra

 

Avoidable Hospitalizations as an Indicator of Ambulatory Healthcare in Lithuania in 2012: What Can Be Done?

  • Bibliographic Description: Sandra Mekšriūnaitė, Romualdas Gurevičius, „Išvengiamos hospitalizacijos kaip ambulatorinės sveikatos priežiūros veiklos atspindys Lietuvoje 2012 m.: ką galima pakeisti?“, @eitis (lt), 2019, t. 1 367, ISSN 2424-421X.
  • Previous Edition: Sandra Mekšriūnaitė, Romualdas Gurevičius, „Išvengiamos hospitalizacijos kaip ambulatorinės sveikatos priežiūros veiklos atspindys Lietuvoje 2012 m.: ką galima pakeisti?“, Sveikatos politika ir valdymas, 2015, t. 1 (8), p. 46–67, ISSN 2029-3569.
  • Institutional Affiliation: Higienos instituto Sveikatos informacijos centras.

Summary. Avoidable hospitalizations (AH) are hospitalizations that could be avoided through accessible and effective ambulatory care setting which provides preventive care, early diagnostics and disease management. The scale of AH in Lithuania up to this date has been scarcely researched, but it is a topical issue as it is in all other countries with health systems that provide universal coverage. Purposeful strategies in policy and management that increases the effectiveness of ambulatory care setting could reduce the number of AH and save budget as stationary care is known to be very expensive. The aim of this study is to evaluate patterns of AH in Lithuania in 2012 and to recommend strategies for reducing the number of AH. The research was based on Australian methodology, which is used to monitor the quality of ambulatory care. The study population was all residents of Lithuania that were hospitalized due to ambulatory care sensitive conditions (ACSC) in 2012. ACSC were selected by ICD-10-AM code and ACHI procedure codes. Data on hospitalizations was gathered from National Health Insurance Fund Information System (“Sveidra”) and Statistics of Lithuania.

Over 110 thousands of acute care hospitalizations in Lithuania in 2012 can be considered as avoidable. It accounted for 16,2 percent of overall acute care hospitalizations. The majority of AH were due to diabetes and its complications, angina, congestive heart failure, influenza and pneumonia. AH rates differed by gender, age and residence place (urban/rural). The majority of patients were at pre-school and retirement age. AH rate for males and rural residents was higher than for females and urban residents. The majority of patients were hospitalized with committal. Rates of AH in municipalities ranged from 27.0 to 57.7 cases per 1000 population. Differences among municipalities can be considered as consequences of systematic causes in municipalities. AH is a significant problem in Lithuania. Reducing the number of AH provides an opportunity to reduce the expenditure of National Health Insurance Fund. Not all opportunities are being used in ambulatory care to avoid the hospitalization. Further research on AH is recommended to elucidate essential reasons and to plan the strategies to increase the effectiveness of ambulatory care setting.

Keywords: ambulatory care sensitive conditions, avoidable hospitalizations, potentially preventable hospitalizations, diabetes mellitus, in-patient care, out-patient care.